東京都国分寺市 内科・消化器科・胃腸科・内視鏡科 人間ドック-各種健康診断-胃・大腸内視鏡検査

多摩メディカルクリニック
〒185-0012
東京都国分寺市本町3-11-14
メディカルコア国分寺2F
TEL:042-301-3001
HOME
クリニック・院長紹介
内科一般
消化器科・胃腸科
胃・大腸内視鏡検査
人間ドック
各種健康診断
特殊外来
メディカルサロン
アクセス・マップ(MAP)
治験について
リンク集
お問い合わせ
人間ドック予約フォーム
提携医療機関

モバイルサイトはこちらから

お問い合わせ

 
TEL:042-301-3001
 
は入力必須項目です。
名前 姓   名  
フリガナ セイ メイ
電話番号 (携帯電話でも可)
郵便番号
住所 (全角入力)
E-mail
返信メールが届きますので、お間違えの無いようお気をつけ下さい。
生年月日
性別男 /
予約希望日
第一希望日 時間:
第二希望日 時間:
第三希望日 時間:
希望コース クイックコース スタンダードコース プレミアムコース
希望オプション
上記の希望コースを選択してください
受診理由・ご希望
 
ご記入された内容をご確認の上、「送信」ボタンを押してください。
 
 

※個人情報の取り扱いについて
本入力フォーム及び、メールでご連絡頂きました患者様の個人情報につきましては、
厳重に管理を行っております。
法令等に基づき正規の手続きによって司法審査機関により開示要求が行われた場合を除き、
第三者に開示もしくは、提供することはございません。